申报人

学科

出生年月

教龄

性别

职称

职务

本校

教龄

最高

学历

何时、何院校、

何专业毕业

基

本

情

况

教学

成绩

指导学生竞赛获最高奖项

获奖时间

级别

教学

竞赛

参加教学竞赛获最高奖项

获奖时间

级别

命题审题

参加最高级别命题审题(含审教材)的内容

参加时间

级别

获得荣誉

获得最高荣誉称号(无荣誉称号者填学校年度考评中最好成绩)

级别

科研课题

作为主持或核心成员参与科研课题题目

获得最高奖项

级别

学术论著

最主要论文或学术著作书名

刊物性质（供选择）

发表时间

获奖等级

核心（ ）学术（ ）正式（ ）无（ ）

年度论文

完成学校年度论文题目

评选最高奖项

课程

建设

课程名称

有无教材

是否出版

课程评级

教学

展示

参加教学展示课题

获奖时间

级别

教学引领

用√或╳填入( )内

上海市名师后备(德育渗透名师后备)（ ）、青年名师后备（ ）

担任教研组长( )、年级组长( )、2人以上备课组长( )

示范培训

参加教师培训、担任主讲教师的最高范围讲座题目

讲座时间

讲座范围

专家

意见

年 月 日（章）

学校

意见

年 月 日（章）